危险！疤痕破溃赶紧处理，可能会癌变！千万别忽视！点进来听蔡教授超详细讲解「瘢痕癌」

蔡景龙教授科普「瘢痕癌」

瘢痕组织可发生恶性变，成为瘢痕癌。

瘢痕癌多发生于不稳定性瘢痕，尤其是当瘢痕破溃后产生经久不愈的溃疡时。其转移方式主要为局部浸润，具有转移慢、恶性度低的特点，是坏人中的“好人”，但如果不及时治疗，仍可以远处转移，要人性命。

早在 1828 年，Marjolin 首先描述这种溃疡恶性变的特点和过程，故这种恶性溃疡也被称为 Marjolin 溃疡。谢尔凡等综述国外资料报告，瘢痕癌的发病率最高达25%，其中6.8%的鳞状细胞癌发生于烧伤瘢痕；国内报告烧伤瘢痕癌占同期皮肤癌患者的9.6%～17%，占同期瘢痕畸形患者的0.32%～1.79%。

一般把烧伤1年内发生的烧伤瘢痕癌，称为急性瘢痕癌；而把烧伤后1年以上发生的烧伤瘢痕癌，称为慢性瘢痕癌。

[蔡景龙教授治疗案例]

发生原因：瘢痕癌，不仅可发生于烧伤瘢痕，也可发生于外伤、医源性损伤、放射性损伤及感染因素造成的瘢痕，其中以烧伤后瘢痕癌最为常见;

发生时间：瘢痕发生恶变的时间长短不一，短者3个月，长者可60年，瘢痕形成时病人年龄越大，其到癌变的时间就越短，受伤时病人的年龄与癌变间隔时间呈负相关。

发生年龄：瘢痕癌一般发生于中老年人，多见于男性，平均年龄在50岁以上。

发生部位：瘢痕癌多发生在小腿、足部、四肢等长暴露、活动度大、易磨损的部位，但躯干和头部瘢痕也可发生癌变。

早期症状：瘢痕癌潜伏期较长，早期症状多是瘙痒，反复搔抓，抓破后形成溃疡。瘢痕区域感觉过敏和奇痒可能是慢性隐伏癌的一种表现形式，而反复搔抓、摩擦形成溃疡和溃疡久不愈合对瘢痕癌的发生、发展有一定的促进作用。

后期症状：溃疡分泌物多恶臭、触之易出血是瘢痕癌的重要临床表现。

发生过程：瘢痕形成到癌变经过创面溃破、经久不愈或反复发作的慢性溃疡阶段。

瘢痕癌溃疡大体形态：有2种类型，一为浸润型溃疡，表现为溃疡较表浅，底部不平，边缘呈火山口状，质坚硬；另一为外生菜花型，溃疡深浅不一，边缘隆起外翻，癌组织呈乳头状增生，表面高低不平，呈菜花状，深度浸润性生长。溃疡表面一般有脓苔覆盖，触之易出血，恶臭。浸润型溃疡多于外生菜花型，它可侵及皮下脂肪、筋膜、肌肉甚至侵犯骨组织，且易发生转移。

辅助检查：组织病理学检查是瘢痕癌确诊及其分型的依据。血常规、尿常规、肝肾功能、生化、血糖血脂、乙肝五项等检查是必须的，主要是为了了解患者全身情况，为手术治疗做准备和观察治疗中可能发生的副作用。

溃疡创面分泌物细菌培养加药敏测定，也是常规检查项目，利于了解创面感染情况及给予恰当的抗生素应用。

B超、X线及CT检查，有助于判断瘢痕癌的生长范围、周围组织受累情况和是否有全身转移，也应当常规采用。

早期诊断法：根据瘢痕癌的临床特点，在临床上对长期不愈合、溃疡面积近期有增大、同时伴有明显疼痛者应及时行包括病变中心及边缘部位在内的多处活组织病理学检查，是早期诊断瘢痕癌的重要方法。

病理学分型：瘢痕癌绝大多数是鳞癌（squamous cell carcinomas ,SCC），而且多数为分化良好的癌变，多发生于热烧伤瘢痕者；少数为基底细胞癌（basal cell carcinimas ,BCC），多发生于放射性烧伤后瘢痕者；还有个别发生恶性黑色素瘤（malignant melanoma, MM）、成骨肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、恶性神经鞘膜瘤及间质恶性肿瘤等其他恶性肿瘤的报道。

瘢痕癌的转移途径主要有局部浸润、淋巴转移及血液转移。由于瘢痕癌处在瘢痕组织中，且因瘢痕组织纤维成分较多而血管、淋巴管较少或栓塞、牵拉、受压等，使肿瘤组织发展受到一定程度的限制，癌细胞一般不易经血液循环及淋巴道转移，且转移和扩散较晚。所以瘢痕癌的转移方式主要为局部浸润，并具有转移慢、恶性度低等特点。

瘢痕癌治疗及并发症

一、治疗原则

目前主张对慢性不愈合的溃疡应多次多部位反复切取深部组织进行病理检查以及早确诊其是否癌变;一旦确诊瘢痕癌变,应及早手术切除病变,必要时配合放疗或化疗。

二、治疗方法

（一）手术治疗

手术是治疗瘢痕癌的唯一较理想和较彻底的方法，关键是手术要彻底，既要注意切除的广度，又要注意切除的深度。其手术方式可分为以下几种：

1.局部广泛切除术

一般可选择保留筋膜层的局部广泛切除术，要求切缘距溃疡边缘2cm，深达筋膜层；当癌肿侵及筋膜层或筋膜下组织或恶性黑色素瘤及各种类型的肉瘤，可采取切除筋膜及筋膜下组织的局部广泛切除术；对于切除的肿瘤边缘要常规进行病理检查，以确定切线有无残留癌。切除后的创面修复应根据创面所暴露的组织而定，对于浅而无肌腱、神经、血管暴露的创面可采用全厚皮片或中厚皮片移植修复,而对于较深、有肌腱、神经、血管暴露的创面需要采用局部带蒂皮瓣、管形皮瓣、轴型皮瓣、肌皮瓣加植皮等方法修复。

2.截肢术

需要持慎重态度，因为瘢痕癌恶性程度较低，即使淋巴结有肿大，也不一定是癌转移造成，仍有保存肢体的可能。有以下指征可供参考：

①当癌肿较大、病史较长、已侵及较深层组织（如筋膜下、肌层及骨质）或关节腔的深部癌肿，估计部分切除不能达到根治的目的或手术后肢体功能严重受损或广泛切除后创面无法覆盖者；

②癌肿位于足（跟、趾）中部或手（指）部等，容易侵及深部组织或骨、关节、关节腔或伴有慢性骨髓炎的病例；

③深部肿瘤或复发性肿瘤以及有淋巴结转移者等。

3.特殊部位的瘢痕癌手术治疗

如晚期的头皮烧伤瘢痕癌可侵犯头部各层组织，头皮缺损可采用带颞浅动脉或枕动脉、耳后动脉的局部皮瓣，必要时应用游离的股前外侧皮瓣或背阔肌肌皮瓣覆盖。腹股沟区瘢痕癌可采用股前外侧皮瓣转移修复；位于踝关节或足背部位的瘢痕癌伴有下肢重度大隐静脉曲张者，扩大切除后整形修复效果较差，宜行截肢治疗；腹壁瘢痕癌易向同侧腹股沟淋巴结转移，在治疗与修复上，扩大瘢痕癌切除的同时，应包括同侧腹股沟淋巴结彻底清除，然后再行邻近皮瓣修复。

4.局部及区域淋巴结清扫问题

一般认为，有局部淋巴结肿大者应先切除送病理检查，证实无癌细胞转移者，无需行预防性清扫；证实淋巴结有癌细胞转移者,术中应行局部淋巴结清扫。Broun提出：I级癌未触及可疑淋巴结可不予清除，II级癌性预防性清扫，III-IV级癌则常规进行淋巴结清扫术。对于II级以上的鳞癌，也可在术后两周内行引流区的淋巴结清扫术。

（二）放射治疗

对瘢痕癌，目前不主张进行放射治疗，因为：①瘢痕区域血运不良，疗效差；②瘢痕癌大多分化良好，放疗敏感度差。故目前主张主要对不适合切除的病变或拒绝手术治疗的患者进行放疗。

（三）化学药物治疗

瘢痕癌组织周围有较厚的纤维组织包绕，一方面可阻止癌细胞的扩散，另一方面也会阻挡外来药物和生物活性物质的进入，故瘢痕癌对化疗药物的敏感度低,一般不主张采用化学药物治疗。若手术切除彻底，瘢痕癌可不进行放射治疗和化疗。

三、常见并发症

主要是手术、放射治疗和化疗引起的相关并发症，常见的有出血、感染、皮片或皮瓣成活不佳、瘢痕增生等。

瘢痕癌的预防与愈后

[预防]

烧(烫)伤或外伤后的瘢痕癌虽然少见，但它威胁着人们的健康和生命，应引起重视。具体预防措施有:

1.早期阻断瘢痕的形成是预防瘢痕癌发生的关键：对皮肤及软组织深度烧(烫)伤或外伤后，应及时切(削)痂去除深Ⅱ°～Ⅲ°焦痂或扩创去除坏死组织，应用自体大张厚中厚或中厚皮片游离移植修复局部皮肤缺损创面，避免早期瘢痕的形成，降低慢性瘢痕性溃疡的发生率，是防止瘢痕癌发生的首要措施之一。

2.非手术治疗早期增生性瘢痕：早期增生性瘢痕，处于充血期，一般不宜手术治疗，主要通过非手术治疗来抑制瘢痕的形成，即创面愈合后及时穿戴弹力衣裤或应用热塑料夹板治疗，其次增生性瘢痕常伴有疼痛、瘙痒、灼热等症状，可采用中药、西药软膏、硅凝胶制剂、外涂治疗，同时配合物理康复治疗，能有效的减轻症状，又能促进瘢痕成熟，减少瘢痕溃疡的发生。

3.积极手术治疗中、晚期重度瘢痕挛缩畸形，特别是位于头皮、肢体、关节部位的不稳定瘢痕、复发性溃疡，以防其发生癌变。

[愈后]

就整体而言，瘢痕癌的发展相对缓慢，病变比较局限、侵袭性比较弱，手术治疗效果好，5年以上存活率可达71%以上。

研究表明瘢痕癌的预后和癌的分期有直接的联系，一般急性瘢痕癌预后较好，因其瘤体较小、侵犯组织深度浅；皮肤浅层烧伤发生的基底细胞癌比鳞癌预后好；头、颈、上肢比躯干和下肢的癌预后好；外生菜花型比浸润溃疡型瘢痕癌预后好；分化好者比分化不好者预后好；病灶周围有较多的T淋巴细胞浸润者好于无T淋巴细胞浸润者；无淋巴转移者预后较好。

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